Comment lire un essai randomisé en anglais ?

Pas par le début. L’ordre de lecture efficace n’est pas l’ordre d’écriture :

1. Le titre et le schéma d’étude annoncé.
2. La dernière phrase de l’introduction : la question de recherche.
3. Le critère de jugement principal, dans les méthodes.
4. Le diagramme de flux : qui entre, qui sort, qui est analysé.
5. Le tableau 1 : les groupes sont-ils comparables ?
6. Le résultat principal, avec son intervalle de confiance.
7. Les limites reconnues par les auteurs — et celles qu’ils taisent.

Le résumé arrive en dernier, et seulement pour vérifier qu’il ne dit pas plus que l’article.

En la reformulant en quatre morceaux, dans l’ordre où l’article les donne :

• Population — qui a été inclus, et qui a été exclu ?
• Intervention — que reçoit le groupe expérimental, exactement ?
• Comparateur — placebo, traitement de référence, absence de traitement ?
• Critère de jugement — que mesure-t-on, quand, et comment ?

Si l’un des quatre reste flou après lecture des méthodes, c’est déjà un résultat : l’article a un problème, et une question de l’épreuve porte probablement dessus.

Trois questions, dans cet ordre :

• La séquence d’allocation est-elle réellement aléatoire — et comment a-t-elle été générée ?
• L’attribution est-elle dissimulée (allocation concealment) ? Celui qui inclut le patient pouvait-il deviner le groupe ?
• Y a-t-il un aveugle, et pour qui : patient, soignant, évaluateur, statisticien ?

Dissimulation de l’attribution et aveugle sont deux choses distinctes. La première protège la constitution des groupes ; la seconde protège la mesure. Un essai peut être ouvert et rester valide — à condition que le critère de jugement soit dur.

Les écarts. Combien de patients ont été évalués, combien randomisés, combien perdus de vue, combien analysés. Un écart entre randomisés et analysés doit être expliqué — et l’explication compte autant que le chiffre.

Les perdus de vue sont-ils répartis également entre les groupes ? Un déséquilibre oriente le résultat dans un sens précis, qu’il faut savoir nommer.

L’intention-to-treat analyse chaque patient dans le groupe où il a été randomisé, quoi qu’il soit arrivé ensuite. C’est l’analyse qui préserve le bénéfice de la randomisation ; c’est l’analyse de référence pour un essai de supériorité.

Le per-protocol n’analyse que les patients ayant suivi le protocole. Il exagère souvent l’effet, parce que les patients observants diffèrent des autres. Dans un essai de non-infériorité, cependant, il devient un garde-fou : les deux analyses doivent alors converger.

Un résultat se lit en trois temps : la taille de l’effet, sa précision, sa pertinence.

• L’intervalle de confiance avant le p : il dit à la fois la significativité et la précision. Un intervalle large signale un effectif insuffisant, même quand le résultat est « significatif ».
• La réduction absolue du risque avant la réduction relative : une baisse relative de 50 % peut recouvrir un passage de 2 % à 1 %.
• Le nombre de sujets à traiter pour rendre l’effet tangible.

Une différence peut être statistiquement significative et cliniquement négligeable. L’inverse existe aussi : un effet réel qu’un effectif trop faible n’a pas su démontrer.

Regardez qui a été inclus, et comparez à qui vous soignerez. Un essai mené sur des patients jeunes, sans comorbidité, dans des centres experts, ne dit pas grand-chose d’un patient de quatre-vingts ans polypathologique.

Regardez aussi le comparateur : s’il n’est pas le traitement de référence actuel, la démonstration perd de sa portée, quelle que soit la qualité de l’essai.

Les chiffres observés en préparation sont constants : 45 à 50 minutes pour lire un article au départ, 30 à 35 minutes une fois la grille installée.

Ce quart d’heure gagné n’est pas un détail. En visant 80 minutes par article : à 50 minutes de lecture, il reste trente minutes pour répondre ; à 30, il en reste cinquante. C’est là que se joue la différence entre finir et ne pas finir.